（2020年12月30日經(jīng)事故調查組全體調查人員審議通過）

　　2020年11月19日早上5時許，鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

　　接到事故報告后，市應急局、址山鎮(zhèn)政府、址山派出所等單位有關領導、救援人員趕到事故現(xiàn)場，組織救援和善后處置工作，并迅速核實情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，層級報告事故信息。

　　根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，2020年11月19日，鶴山市人民政府成立了由市應急管理局、市公安局、市總工會、市市場監(jiān)督管理局、址山鎮(zhèn)政府聯(lián)合組成的鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司“11·19”機械傷害一般事故調查組，開展事故調查工作。

　　11月20日，經(jīng)址山鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門成立的事故工作組進行調解，賠付事項達成一致意見，并簽訂《人民調解協(xié)議書》，賠付款項分三期給付死者家屬。

　　事故調查組通過現(xiàn)場勘察、調查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認定了事故性質，分清了事故責任，并提出了對有關責任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故概況

　　事故發(fā)生時間：2020年11月19日5時許

　　事故發(fā)生地點：鶴山市址山鎮(zhèn)云鄉(xiāng)云中工業(yè)區(qū)

　　事故發(fā)生單位：鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司

　　事故類別：機械傷害

　　事故傷亡情況：事故造成1名現(xiàn)場作業(yè)人員死亡，死者姓名：李國兵，男，1972年9月出生，地址：湖北省老河口市仙人渡鎮(zhèn)。

　　事故直接經(jīng)濟損失：約140萬元

　　（二）事故相關單位及個人之間關系

　　2018年6月10日，李壽華以兒子李靖武的名義與鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司簽訂廠方租賃合同，租用該公司面積為890平方米的2號車間，租用時間為5年，租用期限至2023年6月9日。租用期間，李壽華父子以私人名義招聘員工，購置、安裝、使用生產設備，收購原材料從事塑料再生加工，并銷售貨物，是獨立的生產經(jīng)營活動，且期間李壽華父子并未取得營業(yè)執(zhí)照。

　　2020年9月起，租用鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司從事塑料再生加工的運營由李靖武的父親李壽華負責，李靖武不再參與其中的運營。

　　（三）涉事作業(yè)的工藝

　　整個塑料再生加工主要由兩部分機械作業(yè)組成，塑料破碎機把作為原材料的油紙膠破碎，然后經(jīng)過塑料再生機加溫把破碎后的油紙膠融化然后擠出，通過水槽冷卻生成長條狀膠條，再用閘刀切成小粒膠粒。

　　（四）事故單位、涉事設備和有關人員概況

　　鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司，有限責任公司，法定代表人：張錦持，地址：鶴山市云鄉(xiāng)云中工業(yè)區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼：91440784797781341M，成立日期：2007年2月6日，經(jīng)營范圍：加工、銷售：塑料制品，廢舊塑料再生加工、銷售。

　　塑料破碎機，涉事的塑料破碎機由一架移動的物料傳送帶及一臺塑料破碎機組成。移動的物料傳送帶一端放置在地面上，另一端離地高2.4米并與塑料破碎機進料口相接，傳送帶長度6.3米。塑料破碎機進料口寬0.87米，高1.14米，塑料破碎機地面到進料口高度是2.05米，進料口到破碎機滾剪軸垂直高度0.6米。物料從進料口進入塑料破碎機內部，由滾剪軸將物料打碎。

　　李壽華，男，漢族，1969年5月出生，住址：廣西貴港市港北區(qū)大圩鎮(zhèn)。租用鶴山市順云塑料有限公司2號車間從事塑料再生加工的實際經(jīng)營者。

　　李國兵，男，1972年9月出生，地址：湖北省老河口市仙人渡鎮(zhèn)。該起事故的死者。

　　（五）、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　2020年11月19日早上5時許，在鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司2號車間內，員工何宗敏、鄭成功操作再生塑料機，李國兵、張志光操作塑料破碎機從事塑料再生加工，在加工過程中李國兵、鄭成功操作的塑料破碎機的傳送帶頂端轉輪軸承被油紙膠纏住無法運作，李國兵關掉塑料破碎機的電源，然后帶著剪刀爬到傳送帶頂部與塑料破碎機投料口相接的地方背對破碎機站立，用剪刀把纏繞軸承的油紙膠剪開后用手拉出，在清理過程中不慎仰面翻倒掉進破碎機內，此時破碎機內滾剪軸由于慣性仍在轉動。發(fā)現(xiàn)李國兵掉進破碎機后，何宗敏立即組織其余三名現(xiàn)場作業(yè)人員施救，此時破碎機內滾剪軸已經(jīng)停止運轉，三人合力把李國兵拖至已停止的傳送帶上，被救出時李國兵已失去知覺，何宗敏立即撥打110、120求助并電話通知實際經(jīng)營者李壽華。后經(jīng)到達現(xiàn)場的120醫(yī)務人員診查，證實李國兵無生命跡象已經(jīng)身亡。

　　二、事故現(xiàn)場勘查情況

　　1、發(fā)生事故的單位鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司　　

　　2、事故發(fā)生在鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司2號車間，涉事設備是一臺塑料破碎機

      3、李壽華用于塑料再生加工的原材料是長條狀的油紙膠

      4、連接塑料破碎機的物料傳送帶

　   5、被原材料纏住的傳送帶軸承

  　 6、原材料傳送帶與塑料破碎機投料口

　　7、導致李國兵死亡的塑料破碎機

　　8、塑料破碎機的內部

　　據(jù)事故現(xiàn)場作業(yè)人員反映，事發(fā)的塑料破碎機由于慣性原理，在關掉電源后破碎機內滾剪軸仍然會持續(xù)轉動一段時間，經(jīng)事故調查組通過實際操作塑料破碎機測試證實，塑料破碎機在停止供電后，內滾剪軸仍然會繼續(xù)轉動約37秒。

　　三、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　李國兵安全意識淡薄、違規(guī)作業(yè)，在塑料破碎機還未完全停止的狀態(tài)下且沒有采取任何防護措施爬到高2.4米的傳送帶頂部清除纏住傳送帶軸承的原材料，無視自身可能被破碎機傷害或者從傳送帶頂端跌落的安全問題，使自身處在一個不安全的環(huán)境。

　　（二）間接原因

　　實際經(jīng)營者李壽華作為事實經(jīng)營主體，未落實主體責任。對生產經(jīng)營活動安全管理混亂，未落實員工的安全教育培訓；未建立設備操作規(guī)程；沒有建立安全管理組織機構；沒有制定安全生產責任制，員工安全責任不清；未落實安全生產隱患排查治理制度。

　　鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司出租生產車間給未取得營業(yè)執(zhí)照的李壽華從事塑料再生加工，應當履行對李壽華經(jīng)營過程的安全管理，落實對進入鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司內作業(yè)的人員的安全管理責任，但該公司除收取租金、管理費等費用外并未落實相應安全管理職責。

　　（三）事故性質

　　經(jīng)調查認定，鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司“11?19”機械傷害事故是一起因安全管理不到位、員工教育培訓不落實導致的一般生產安全責任事故。

　　四、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

　　為吸取事故教訓，教育、懲誡有關責任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）、《廣東省安全生產條例》等法律法規(guī)的相關規(guī)定，事故調查組對鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司“11·19”機械傷害一般事故的責任認定及對有關責任單位和人員的處理建議如下：

　　（一）李壽華

　　作為生產經(jīng)營活動的實際控制人，未取得營業(yè)執(zhí)照，未建立、完善本單位安全生產責任制，未組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，對此次事故的發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十一條的規(guī)定，建議市公安局依照刑法的相關規(guī)定追究刑事責任。

　　針對李壽華在鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司內未取得營業(yè)執(zhí)照而獨立從事生產經(jīng)營活動的情況，建議市市場監(jiān)管局按照《無證無照經(jīng)營查處辦法》查處并將處理情況報市應急局附案。

　　（二）鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司

　　未履行對李壽華經(jīng)營過程的安全管理，未落實對進入其公司內作業(yè)的人員的安全管理責任，對該起事故負有管理責任，依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條的規(guī)定，建議鶴山市應急管理局依法給予鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司行政處罰。

　　（三）李國兵

　　安全意識薄弱、違規(guī)作業(yè)，沒有采取防護措施實行高空作業(yè)，無視自身可能被破碎機傷害或者從傳送帶頂端跌落的安全問題，使自身處在一個不安全的環(huán)境下工作，對此次事故的發(fā)生負有一定責任，鑒于李國兵在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責任。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1、鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司要深刻吸取本次事故教訓，認真履行安全生產主體責任，建立完善安全生產責任制度，配備安全生產管理人員，嚴格按照要求對員工進行安全生產教育和培訓，教育和督促員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，建立健全事故隱患排查治理制度，落實日常安全管理措施，切實消除事故隱患。

　　2、各鎮(zhèn)（街）應吸取本次事故教訓，迅速將本次事故情況向轄區(qū)內企業(yè)通報。各企業(yè)要迅速組織開展員工會議，通報事故情況，同時要深刻吸取事故教訓，認真開展自查自糾工作，堅決杜絕無證經(jīng)營以及違章作業(yè)的行為，認真履行企業(yè)主體責任，采取有效措施消除安全隱患。